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武漢流感2020最新疫情

互聯網 2021-08-05 04:28:14

文/汪曉青 (旅美生物學者)

1300萬人感染流感,12萬人住院,6600人死亡,為何沒有成為公共事件?

源於中國武漢的新型冠狀病毒已經成為全球性公共衛生事件,甚至可以說是一場危機。雖然遠隔太平洋,美國1月17日便已採取措施,在洛杉磯、紐約、亞特蘭大等有中國航班直飛的五個機場實施檢測和強制隔離,儘管如此,還是於1月21日在西雅圖發現了首個確診疫病例,此後,來自中國的航班開始享受安全人員登機檢查的待遇,FBI都出動了。

與此同時,美國正出現嚴重的流感疫情,據美國疾病控制和預防中心1月12日發布的周報,從2019 年9 月29 日至2020年1月12日,美國至少有1300 萬人感染流感,其中12 萬人住院接受治療,死亡人數達到6600 人。可是,在美國,並沒有看到大街上人人戴口罩的景象,更沒有聽說執法人員出動強制隔離傳染源的消息,那麼這是什麼原因呢?為什麼美國流感的死亡數字如此嚇人?為什麼美國對其處理方式卻與武漢肺炎不同呢?

這是醫學問題,也是統計學和社會學問題,更是一個常識問題:傳染病都是可怕的,更可怕的是忽視危險。

中美流感死亡數字之差,主要是個統計學問題?

流感多發於秋冬季節,美國流感疫情一般在每年12月至次年2月間達到高峰,稱為流感季。自2010年以來,美疾控中心每個流感季都發布流感通報,根據收集到的流感病毒實驗室數據及部分醫院上報的流感數據,再利用數學模型估算出全美的流感患者數據。

去年流感季,根據美疾控中心數據,高峰時段,2018年10月1日至2019年1月5日間,美國有620萬至730萬人感染流感,其中大約有半數患者因流感就醫,6.9萬至8.4萬人住院治療。再往上的2018年流感季,是美國史上最為嚴重的流感季之一,90多萬人感染住院,約8萬人因此死亡。

對比上述數字,今年美國流感疫情死亡數字還不算最高,但就診病人數量和兒童死亡數字特別高。2018年那個流感季,兒童感染死亡數字為20人,而今年美疾控中心已經接獲至少39 起與流感有關的兒童死亡報告。可是,對比中國的流感疫情死亡數字,就會發現,二者根本不在一個數量級,中國每年死於流感的人數一般只有兩位數。

那麼,真的是因為東方人與西方人體質不同,後者更容易應流感死亡嗎?目前,醫學界絕無能夠證實上述傳言的研究結果。但中美流感死亡數字之差,主要是個統計學問題。

「甲型流感」,一種死法,兩種標準:美國死因是流感,中國是心臟病致死?

在流感死因統計里,世界衛生組織和美國疾控中心將其分為直接死亡原因、間接死亡原因和根本死亡原因。世衛組織一般統計的是根本死亡原因。如2009年,新加坡第一例報告的「甲型流感」H1N1死亡病例就是因流感造成嚴重肺炎,最後導致心臟病突發,死於心臟病,這名患者如被美國登記,根本死亡原因就是「甲流」,但是按中國統計,這類病例死因一般是心臟病。

為此2009年時,中國衛生部曾經就「甲流」死亡數字統計口徑專門下過文件,要求與國際方式保持一致。當時的通知要求,凡「甲流」病毒實驗室檢測為陽性者,「甲流」臨床診斷病例、確診病例,在一個連續的治療過程(包括轉院、轉科,都視為一個連續的治療過程)中死亡的,無論有無基礎性疾病,是否混合其他細菌、病毒等病原微生物感染,均納入「甲流」死亡病例報告的範圍。那一年,起源於北美洲、病原為豬流感病毒和人流感病毒基因重組的H1N1流感病毒波及全球214個國家和地區,導致1.8萬人死亡。

不過,此後中國對其它流感的統計似乎並沒有因此發生變化,2019年8月的會議上,中國疾病預防控制中心傳染病處呼吸道傳染病室主任馮錄召說,目前統計的流感發病和死亡人數不能完全反映中國流感疫情和死亡率的真實水平,獲得診斷的流感患者要少於實際發病人數。同時,還涉及到流感致亡的死因歸因問題。他說:「流感會引起肺炎等嚴重併發症,也會加重患者本身的其它慢性疾病,這部分死亡的患者不會將其歸為流感致死,而是以其併發症為死因,例如會歸咎於肺炎、慢阻肺、糖尿病併發症等。」國際之所以這樣規定是有道理的,主要是體現出一種原則,即如果有一種傳染病,又有其他的疾病,要將傳染病作為根本死因,這樣的死因分類有利於凸顯傳染病的公共衛生意義。馮錄召確認,以國際通行標準統計,每年全人群的流感患病率為5%到10%,兒童更達20%左右。

美國標準統計中國流感致死人數:年均死亡88100人?

那麼,如以美國標準計算,中國每年會有多少人死於流感呢?復旦大學公共衛生學院余宏傑課題組2019年9月在《柳葉刀·公共衛生》在線雜誌發表了一篇論文(Influenza-associated excess respiratory mortality in China, 2010-15: a population-based study),研究了2010年至2015年中國與流感相關的超額呼吸死亡數字,實際上就是流感引發的呼吸系統衰竭死亡病例數字,結果顯示,2010-2015年的5個統計年度總計,全國平均每年有88100例流感相關的超額呼吸死亡,占所有呼吸死亡的8.2%。而且,別忘了,流感引發死亡的另一個主因:心臟病,還沒有被研究統計在內。

另一個方面,近年來由於研究的進步,在美國,發現了越來越多的與流感相關的死亡原因,這也就意味著越來越多人的死因被歸類於流感。這又涉及到流感致死的機理,與想象不同,流感不是武俠小說中的暗器,中了就會直接死亡,在大多數病例中,人體感染流感病毒后,由於試圖恢復自身健康,而最終殺死了自己。美國約翰·霍普金斯大學健康安全中心的傳染病醫師阿梅什·阿達爾賈說:「流感病毒的存在本身並不是致人死亡的原因。傳染病總是與其宿主有複雜的互相作用。」

在進入某人的身體(通常是通過眼睛、鼻腔或口腔)之後,流感病毒開始劫持鼻腔和口腔內的人類細胞以複製增殖。這種壓倒性的病毒積聚引發免疫系統的強烈反應,免疫系統派出大量白細胞、抗體等去消除威脅。T細胞攻擊和摧毀「窩藏」流感病毒的組織,尤其是在病毒傾向於盤踞的呼吸道和肺部。在大多數健康的成人體內,這種過程將奏效,患者將在數天或數周內康復。但有時候免疫系統的反應過於強烈,從而摧毀過多的肺部組織,致使它們不再能夠向血液輸送足夠多的氧,進而導致組織缺氧和死亡。

還有一種情況是,導致患者死亡的原因並不是流感病毒引發壓倒性和潛在致命性的免疫反應,而是免疫系統的疲憊讓繼發性感染乘虛而入。一般來說,細菌,通常是某種鏈球菌或葡萄球菌,會感染肺部。呼吸道的細菌感染可能會擴散至身體其他部分和血液中,甚至導致感染性休克,這是一種會損害多種器官的具有生命危險的全身性強烈炎症反應。費城兒童醫院過敏症和免疫學部主任凱瑟琳·沙利雯估計,在死於與流感相關原因的患者中,大約有1/3的人的死因是病毒壓垮了免疫系統;另有1/3的患者死於繼發性細菌感染的免疫反應,通常是發生在肺部;剩下1/3的死者則由於另外一種或多種器官衰竭而死去。

除了細菌性肺炎,流感的併發症還有很多,其中既有相對溫和的併發症如耳部感染,也有嚴重得多的併發症如心臟、大腦和肌肉的炎症,包括心肌炎、腦炎、肌炎或橫紋肌溶解症等。它們也可能包括瑞氏綜合征和格林-巴利綜合征,前者是一種通常開始於病毒感染之後的神秘大腦疾病,後者則是另一種由病毒引發的免疫系統對周圍神經系統發起攻擊的疾病。

總之,隨著研究深入,統計報表上的流感死亡數字恐怕會越來越恐怖。《柳葉刀》2017年中的一篇報道援引了美疾控中心的估算數字,以前全球因為季節性流感死亡的人數估算在25萬到50萬人之間,這可能少了,他們那時的估算數字是29.1萬刀64.6萬人,後來,世衛組織對外發布消息時基本引用了新估算的數據。那麼,是不是流感死亡數字會單邊上升呢?這也未必,它又不單是個統計學問題了。

聯合國報告稱:可能導致多達數百萬人喪生流行病疫威脅?

每年流感疫情不同,死亡數字也會變化,這主要取決於當年流行那一類型的流感,以及對付這類流感的疫苗有效性有多強。流感病毒是一種具有高度變異性的病毒,當新的突變流感病毒株出現后,原有的流感疫苗就會失去保護力,這一特點就迫使流感疫苗每年更新。通常情況下,世衛組織根據對下一個季節流感病毒流行株的預測結果,提出全球流感疫苗株的推薦意見,全球疫苗生產企業根據上述預測結果,重新生產當年的流感疫苗。

如果疫苗總那麼有效,疫情和死亡就會相對嚴重。以今年美國流感疫情為例,有一個突出特點就是乙型維多利亞系佔據主要病毒類型,這種情況已經20多年未見,特別近年,一直是甲流H1N1為主的。在目前美國主要流行的流感病毒株中,乙型佔49.6%,其中以維多利亞係為主,佔98.8%;甲型佔50.4%,以H1N1 為主,佔93.3%,同時,H3N2 在甲型流感中佔6.7%。實驗室檢測顯示,美國當季接種的流感疫苗株與乙型維多利工系的匹配率為58%,這就意味著疫苗防治效果有限。

所以,美國會出現今年疫情來得早、爆發快的現象,它在東南部數州出現后迅速擴散,迄今沒有減緩跡象,其中最嚴重的是南方地區、西部部分地區、紐約市和華盛頓,現已擴散至46 個州。同時,由於數十年來乙型流感病毒並非美國的主要流感類型,而兒童更易感染且可引起嚴重併發症,兒童死亡數字因而會比2018年那麼嚴重的流感季更高。

而2018年之所以死亡人數那麼多,主要原因也是,當年傳播的流感病毒以甲型H3N2為主,這種流感病毒往往比其他流感病毒更危險,引發的癥狀也更嚴重。此前,在H3N2占支配地位的流感季,總體流感住院率和死亡率往往會更高。而那年測試的疫苗有效性大約為30%,非常低。研究人員因此懷疑,當年製造商使用雞蛋來「培養」流感病毒毒株過程中,流感病毒毒株可能發生了基因改變,使其變得與正在傳播的病毒毒株略有不同,進而嚴重影響疫苗效果。研究人員還發現,與其他類型的流感病毒相比,流感疫苗抵禦H3N2的效果通常更差。這可能是因為,與其他流感病毒相比,H3N2更有可能發生影響疫苗效果的基因改變。

在疫苗有效性之外,接種疫苗的另一個問題是接種率,這就是個社會學問題,道理很簡單,哪怕一種疫苗再有效,如果沒有足夠比例的人口接種,那麼還是會導致流行病疫情。美國這些年流感疫情嚴重,很重要的原因之一其實也在與某些數量龐大的社群抵制接種疫苗,認為這麼做有違基督教義或對人體不利,從而形成了社會防疫漏洞。從公共衛生角度看,感冒患者自覺戴口罩,就是一種增加社會防疫能力的舉措,美國現在對來自中國的旅行者實施嚴格篩查和強制隔離是合情合理的,特別是考慮到武漢肺炎比美國流感的死亡率高近千倍。

另一方面,中國也不能對美國的流感疫情掉以輕心,公共衛生涉及公共安全,絕非小事。去年9月,一個名為全球預防監控委員會(GPMB)的獨立研究小組根據聯合國秘書長要求,編製了一份新的報告警告稱,目前存在著暴發一場席捲全球、導致多達8000萬人喪生的大規模流行病疫情的「現實威脅」。報告稱,一種致命的病原體可能通過空氣傳播到全世界,能夠摧毀全球經濟的近5%,而世界各國並沒有為此做好準備。

這是因為,一方面人類破壞全球環境,導致現代醫學遠未消滅的病毒實際上正以前所未見的形式在全世界的動物和人類中激增,大量以前未知的病毒在全世界奪走了大量人和動物的生命;另一方面航空旅行日益增多,這使得在一個不起眼的地方暴發的疫情可能會蔓延到大城市,甚至蔓延到世界各地,從2011年到2018年,世衛組織就與1483種流行病展開了鬥爭。

世界銀行委託GPMB開展的一項研究顯示,控制費用以及破壞造成的整體經濟影響日益增加。2003年SARS疫情給全球經濟造成約400億美元的損失,2009年豬流感疫情達到約500億美元,2014年至2016年西非埃博拉疫情造成近530億美元的損失。GPMB預測,一場類似於1918年的流感大暴發將令世界經濟損失3萬億美元,或者說高達全球國內生產總值的4.8%。

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